18/06/2016
QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI CHỖ VIÊM DA CƠ ĐỊA
TS Đỗ Thị Thu Hiền
Bệnh viện Da liễu Trung ương
KHÁI NIỆM
Viêm da cơ địa (VDCĐ) là bệnh viêm da mạn tính tái phát, hay gặp chủ yếu ở trẻ em, có liên quan đến cơ địa dị ứng do phản ứng quá mẫn qua trung gian miễn dịch IgE. Bệnh đặc trưng bởi vòng xoắn bệnh lý ngứa – gãi – mẩn đỏ. Bệnh còn được gọi là chàm thể tạng.
CƠ CHẾ BỆNH SINH
Bệnh viêm da cơ địa thường xảy ra trên cơ địa có tổn thương di truyền (đột biến gen filagrin là gen mã hóa cho các protein cấu trúc của biểu bì). Bệnh gây ra bởi 3 yếu tố chính, bao gồm: môi trường, tổn thương hàng rào bảo vệ da và rối loạn đáp ứng miễn dịch.
Khi hàng rào bảo vệ da bị tổn thương (giảm nồng độ lipid trên da như ceramides, cholesterol, các acid béo cần thiết; thiếu lipid gian bào; tăng men tiêu protein nội sinh trên da), dẫn đến da khô, mất nước, tế bào da bị biến dạng, hậu quả là các tác nhân bên ngoài như dị ứng nguyên, vi khuẩn dễ xâm nhập gây ra phản ứng viêm.
Trong viêm da cơ địa có hiện tượng mất cân bằng đáp ứng miễn dịch điều hòa bởi Th1 và Th2. Ở giai đoạn cấp tính có hiện tượng tăng đáp ứng miễn dịch điều hòa bởi Th2 (miễn dịch dịch thể), dẫn đến sản xuất ra IgE và các cytokines chống viêm như interleukins 4, 5, 13 để chống lại sự xâm nhập của các tác nhân gây bệnh ngoại bào. Ở giai đoạn mạn tính có hiện tượng tăng đáp ứng miễn dịch điều hòa bởi Th1 (miễn dịch qua trung gian tế bào) dẫn đến sản xuất ra các cytokines tiền viêm đặc biệt là interferon gamma để tiêu diệt tác nhân gây bệnh nội bào. Trong một số trường hợp ở giai đoạn muộn có thể sản xuất ra các tự kháng thể thứ phát (hình 1).
Vai trò phản ứng dị ứng quá mẫn qua trung gian miễn dịch IgE Trong viêm da cơ địa, chưa rõ ràng. Khoảng 20% bệnh nhân viêm da cơ địa không có tăng IgE trong máu.
Hình 1: Đáp ứng miễn dịch trong viêm da cơ địa
(Leung DY, Boguniewicz M et al. 2004)
Các yếu tố môi trường làm bệnh khởi phát và nặng lên bao gồm: dị nguyên như bọ, bụi nhà, lông súc vật, thức ăn (trứng, sữa, lạc, đậu tương, cá, bột mỳ )…; khí hậu hanh khô (bệnh thường nặng vào mùa đông, nhẹ vào mùa hè); điều kiện vệ sinh; tình trạng nhiễm khuẩn, đặc biệt là nhiễm tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus) ; chủng ngừa vaccine; sử dụng xà phòng, chất tẩy rửa …
DỊCH TỄ HỌC
Tỷ lệ mắc ngày càng tăng, từ những năm 1960, tỷ lệ mắc VDCĐ tăng 3 lần. Bệnh chiếm khoảng 10% dân số, trong đó VDCĐ trẻ em chiếm từ 10 – 20% , VDCĐ người lớn chiếm từ 1 – 3% dân số.
Tuổi phát bệnh: 60% xuất hiện trong năm đầu tiên, 30% ở trẻ < 5 tuổi, 10% ở lứa tuổi 6-20, bệnh hiếm khi bắt đầu ở tuổi trưởng thành
Nam hay gặp hơn nữ
LÂM SÀNG
Viêm da cơ địa là bệnh lý biểu hiện cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Một đặc điểm quan trọng của bệnh là hay tái phát. Triệu chứng điển hình của bệnh là khô da, ban đỏ- ngứa tạo thành vòng xoắn bệnh lý: ngứa-gãi-ban đỏ-ngứa...,làm cho bệnh nặng hơn và có nguy cơ bị bội nhiễm vi khuẩn, virus.
Ba giai đoạn của bệnh:
- Giai đoạn cấp tính: Biểu hiện là đám da đỏ ranh giới không rõ, các sẩn và đám sẩn, mụn nước tiết dịch, không có vẩy da. Da bị phù nề, chảy dịch, đóng vảy tiết. Các vết xước do gãi tạo vết chợt, khi bội nhiễm tụ cầu tạo các mụn mủ và vẩy tiết vàng. Bệnh thường khư trú ở trán, má, cằm, nặng hơn có thể lan ra tay, thân mình.
- Giai đoạn bán cấp: các triệu chứng nhẹ hơn, da không phù nề, tiết dịch.
- Giai đoạn mạn tính: da dày thâm do ngứa gãi nhiều, ranh giới rõ, liken hoá, các vết nứt đau.
Bệnh có yếu tố di truyền và gia đình. Bệnh hay xuất hiện ở những người có các bệnh dị ứng khác như hen, viêm mũi dị ứng. Ngoài ra người bệnh có thể có các triệu chứng khác như viêm kết mạc mắt, chứng vẽ nổi (dermographism), bệnh vẩy cá thông thường, dày sừng nang lông…
Vị trí hay gặp: mặt, trán, mặt gấp các chi, gáy, mi mắt, cổ tay, mu tay, mu chân, trường hợp nặng có thể lan toàn thân.
TIẾN TRIỂN
Khoảng 43% bệnh khỏi khi < 3 tuổi, 70% bệnh sẽ thoái lui ở tuổi dậy thì, nhưng cũng nhiều trường hợp bệnh tồn tại lâu trong nhiều năm cho đến tuổi trưởng thành.
CHẨN ĐOÁN
Có rất nhiều tiêu chuẩn được đưa ra để chẩn đoán viêm da cơ địa. Chúng tôi sử dụng 2 tiêu chuẩn chính là Tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka (1980) và tiêu chuẩn của Hôi Da liễu Mỹ AAD 2003 cập nhật 2014.
1. Tiêu chuẩn của Hanifin và Rajka (1980): để chẩn đoán viêm da cơ địa cần có ít nhất 3 tiêu chuẩn chính + ít nhất 3 tiêu chuẩn phụ.
4 tiêu chuẩn chính:
1. Ngứa (Itching).
2. Viêm da mạn tính và tái phát (Chronic or chronically relapsing dermatitis).
3. Hình thái và vị trí thương tổn điển hình (Typical distribution and morphology of AD rash).
- Trẻ em: Chàm khu trú ở mặt, vùng duỗi.
- Trẻ lớn và người lớn: Dày da, Lichen vùng nếp gấp.
4. Tiền sử cá nhân hay gia đình có bệnh cơ địa dị ứng (Personal or family history of atopic diseases) như hen, viêm mũi dị ứng, viêm da cơ địa.
Các tiêu chuẩn phụ:
1. Khô da (Dry skin).
2. Viêm môi (cheilitis).
3. Đục thủy tinh thể ( Anterior subcapsular cataract).
4. Viêm kết mạc mắt và kích thích ở mắt tái phát.
5. Mặt: Đỏ, tái.
6. Dị ứng thức ăn (Food intolerance).
7. Chàm ở bàn tay (Hand eczema).
8. IgE tăng (Elevated IgE levels).
9. Phản ứng da tức thì tuýp 1 dương tính (Immediate skin test type 1 reactivity).
10. Dễ bị nhiễm trùng da và hay tái phát.
11. Ngứa khi ra mồ hôi (Itching on sweating).
12. Vẩy phấn trắng (Pityriasis alba).
13. Chứng vẽ nổi (Dermographism).
14. Giác mạc hình chóp (Keratoconus).
15. Các thương tổn khác giống dày sừng nang lông (Other like Keratosis Pilaris),
16. Tuổi phát bệnh sớm
17. Chàm núm vú
18. Nếp dưới mắt Dennie- Morgan
19. Quầng thâm quanh mắt
2. Tiêu chuẩn của Hội Da liễu Mỹ (AAD) 2003, cập nhật 2014
Đặc điểm cần có:
- Ngứa
- Chàm (cấp – bán cấp – mãn): đặc thù về tuổi và hình thái, vị trí thương tổn
Đặc điểm quan trọng:
- Khởi phát lúc nhỏ
- Cơ địa dị ứng: cá nhân, gia đình
- Khô da
Đặc điểm phối hợp: phản ứng mạch máu không điển hình (da vẽ nổi trắng); dày sừng nang lông, da vẩy cá; tổn thương ở mắt và quanh mắt, miệng và quanh tai; lichen hóa, trầy xước ở da...
ĐIỀU TRỊ
Mục tiêu chính điều trị VDCĐ là loại trừ ngứa và ức chế tình trạng viêm trên da, trong đó tư vấn cho người bệnh tránh chà xát, không gãi là một việc rất quan trọng.
Chiến lược điều trị viêm da cơ địa, tùy theo mức độ bệnh
VDCĐ nhẹ (SCORAD<15) VDCĐ trung bình
(SCORAD 15 - 40) VDCĐ nặng (SCORAD>40)
Điều trị căn bản
- Giáo dục sức khỏe
- Giữ ẩm cho da
- Tránh dị ứng nguyên Điều trị căn bản Điều trị căn bản Điều trị căn bản
Corticoid nhóm VI, VII bôi tại chỗ (ngắn hạn, ngắt quãng) Corticoid nhóm III - V bôi tại chỗ (ngắn hạn, ngắt quãng) Corticoid nhóm II bôi tại chỗ (ngắn hạn, ngắt quãng)
Corticoid nhóm III - V bôi tại chỗ giai đoạn duy trì
Ức chế Calcineurin bôi tại chỗ Ức chế Calcineurin bôi tại chỗ
Băng ẩm Băng ẩm
Liệu pháp ánh sáng
Điều trị toàn thân
Hình 2: Các bước tiếp cận trong quản lý và điều trị viêm da cơ địa
(NICE Clinical Guidelines, No. 57 Atopic Eczema in Children)
1. Can thiệp không dùng thuốc
1.1 Sử dụng các chất dưỡng ẩm cho da: có tác dụng chống khô da và làm giảm nhẹ các triệu chứng của VDCĐ như ngứa, ban đỏ, nứt nẻ, dày da. Chất dưỡng ẩm nên bôi ngày 2-3 lần hoặc nhiều hơn tùy thuộc vào mức độ khô da của bệnh nhân. Chất dưỡng ẩm có tác dụng tốt nhất khi được bôi ngay sau khi tắm.
1.2 Tắm rửa hàng ngày bằng nước sạch giúp làm ẩm da, loại bỏ được các vảy da vảy tiết và các chất kích ứng, dị ứng nguyên trên bề mặt da. Có thể sử dụng sữa tắm có thành phần không có xà phòng (pH trung tính hoặc thấp), không gây dị ứng và không có chất tạo mùi thơm.
1.3 Băng ẩm là phương pháp làm giảm nhanh mức độ nặng của bệnh và thường được chỉ định trong đợt cấp của bệnh hoặc trường hợp bệnh tái phát dai dẳng. Băng ẩm giúp lưu giữ các thuốc bôi tại chỗ, nhờ đó làm tăng độ thẩm thấu vào da của thuốc bôi, làm giảm mất nước, và tạo rào cản vật lý ngăn ngừa gãi.
- Băng ẩm mỗi lần từ vài giờ đến 24 giờ tùy thuộc vào khả năng dung nạp của bệnh nhân, thời gian băng ẩm từ vài ngày đến 2 tuần.
- Băng ẩm sử dụng cả chất dưỡng ẩm và corticoid tại chỗ cho hiệu quả tốt hơn là băng ẩm chỉ sử dụng chất dưỡng ẩm. Tuy nhiên nên pha loãng nồng độ corticoid xuống còn 10-5% so với nồng độ ban đầu để hạn chế các tai biến có thể gặp như ức chế trục dưới đồi – tuyến yên – thượng thận.
2. Corticoid bôi tại chỗ (Topical corticosteroid – TCS)
Corticoid bôi tại chỗ có tác dụng chống viêm sử dụng trong trường hợp bệnh nhân không đáp ứng với điều trị cơ bản bằng dưỡng ẩm. TCS tác động lên các tế bào miễn dịch, bao gồm lympho T, bạch cầu đơn nhân, đại thực bào và các tế bào tua làm ảnh hưởng đến việc trình diện kháng nguyên và ức chế phóng thích ra các cytokine tiền viêm. TCS còn có tác dụng giảm số lượng tụ cầu vàng trên da do nó làm giảm các cytokine viêm (các cytokine này có chức năng ức chế việc sản xuất peptide ức chế vi sinh vật gây bệnh).
Có 7 nhóm corticoid với độ mạnh khác nhau. Có trường phái sử dụng corticoid mạnh trong thời gian ngắn để khống chế bệnh, sau đó nhanh chóng chuyển sang corticoid có độ mạnh thấp hơn, trong khi có trường phái ưu tiên sử dụng corticoid nhẹ nhất và chỉ chuyển sang corticoid mạnh nếu trị liệu với corticoid nhẹ thất bại.
Chưa có quy định chuẩn nào về lượng corticoid cần sử dụng. Một số gợi ý như sử dụng đơn vị đầu ngón tay của người lớn (tính từ khớp ngón xa đến đầu ngón tay), tương đương 0.5g, bôi lên vùng thương tổn rộng bằng 2 lòng bàn tay người lớn; hoặc quy tắc số 9 tính phần trăm diện tích tổn thương và sử dụng biểu đồ tính lượng corticoid sử dụng dựa vào diện tích tổn thương và tuổi bệnh nhân.
Tần suất sử dụng corticoid: thông thường bôi 1 ngày 2 lần, tuy nhiên có 1 số nghiên cứu cho thấy bôi corticoid mạnh ngày 1 lần cũng hiệu quả tương đương với bôi ngày 2 lần. Trường phái trước đây khuyến cáo ngừng bôi TCS khi triệu chứng đã thuyên giảm sau đó chuyển sang dùng dưỡng ẩm, và chỉ dùng lại TCS khi bệnh tái phát. Tuy nhiên trong những năm gần đây, một số tác giả khuyến cáo đối với những bệnh nhân hay bị tái phát thường xuyên ở cùng một vị trí , nên bôi TCS mỗi tuần 1-2 lần để giảm tần suất tái phát phát và kéo dài thời gian ổn định bệnh. Cần lưu ý rằng việc sử dụng corticoid không đủ liều do hiện tượng sợ corticoid (steroid phobia) là một nguyên nhân đáng kể dẫn đến thất bại trong điều trị VDCĐ. Nghiên cứu cho thấy bôi corticoid cường độ từ nhẹ đến mạnh mỗi tuần 1-2 lần liên tục trong 40 tuần không hề gây ra tác dụng phụ cho bệnh nhân.
Theo tổng kết từ nhiều nghiên cứu, nếu sử dụng corticoid bôi tại chỗ theo đúng chỉ định sẽ an toàn cho bệnh nhân. Tác dụng phụ tại chỗ do bôi corticoid bao gồm đỏ da, giãn mạch, teo da, rạn da, rậm lông, trứng cá. Cần tránh sử dụng corticoid liên tục trong thời gian dài. Bôi corticoid mạnh đến rất mạnh lien tục trong thời gian dài có thể có nguy cơ gây ra tác dụng phụ toàn thân như ức chế trục dưới đồi-tuyến yên-thượng thân. Trẻ em có nguy cơ bị tác dụng phụ do corticoid nhiều hơn người lớn do tỷ lệ giữa diện tích bề mặt da và trọng lượng cơ thể cao hơn người lớn.
3. Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ (TCI)
Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ có 2 hoạt chất là:
- Tacrolimus là macrolide không có hoạt tính kháng sinh được tạo ra từ vi khuẩn Streptomyces Tsukubaensis, được biết dưới tên FK506. Có dạng uống, tiêm tĩnh mạch và bôi tại chỗ. Thuốc mỡ bôi tại chỗ Tacrolimus có 2 hàm lượng là 0.03% và 0.1%.
- Pimecrolimus là dẫn xuất của ascomycin. Ascomycin là macrolide có cấu trúc và cơ chế tác dụng tương tự tacrolimus, được tạo ra từ vi khuẩn streptomycetius, được biết đến dưới tên SDZ ASM 981. Kem bôi tại chỗ pimecrolimus có 1 làm lượng là 1%
Thuốc ức chế calcineurin tại chỗ là chất điều hòa miễn dịch tại chỗ, có tác dụng chống viêm hàng thứ 2 sau corticoid. Cơ chế tác dụng của thuốc trong điều trị VDCĐ bao gồm:
- Ức chế hoạt hóa T-cell phụ thuộc calcinerin
- Ức chế sản xuất cytokine tiền viêm và các chất trung gian gây viêm trong chàm
- Tác động trên hoạt động tế bào mastocyte
- Giảm số lượng và khả năng kích hoạt của tế bào có tua thượng bì (epidermal dendritic cell)
Hình 3: Cơ chế tác dụng của tacrolimus/cyclosporine trong viêm da cơ địa
Trong VDCĐ, khi kháng nguyên xâm nhập vào cơ thể thì kháng nguyên sẽ tiếp xúc với tế bào Limpho-T, làm tăng Calcium (Ca++) trong nội tế bào và kích thích sự kết hợp với Calmodulin (Cal) và Calcineurin (CN), thúc đẩy Calcineurin di chuyển đến nhân tố phiên mã NF-AT (Nuclear factor of activated T-cells) ở nguyên sinh chất, tại đây Calcineurin sẽ khử Phosphore của NF-AT, NF-AT đã khử Phosphore sẽ xâm nhập vào nhân của tế bào T, NF-AT sẽ kích thích tạo ra Interleukine 2 (IL2) và các Cytokines khác, Cytokines được phóng thích vào máu gây nên triệu chứng viêm và dị ứng ở da người bị VDCĐ
Tacrolimus (FK506) khi bôi trên da sẽ ngấm vào da và xâm nhập vào tế bào T, nó sẽ bám vào loại Protein gọi là Protein đặc hiệu ở bên trong nguyên sinh chất của tế bào T, có tên là FKBP-12. Phức hợp FK506-FKBP di chuyển đến CN ngăn chặn không cho CN đi đến NF-AT để khử Phosphore, do vậy NF-AT không thể nhập vào nhân của tế bào T, kết quả là Cytokines không tạo ra để đưa ra ngoài được, do đó không có quá trình viêm và dị ứng xảy ra ở da (hình 3)
Tacrolimus 0.1% có tác dụng chống viêm ngang với hydrocortisone butyrate 0.1% (TCS nhóm V), Tacrolimus 0.03% có tác dụng chống viêm kém hydrocortisone butyrate 0.1% nhưng mạnh hơn hydrocortisone acetate 1% (TCS nhóm VII). CSI bôi tại chỗ ở những thương tổn không nhiễm trùng còn có tác dụng làm giảm số lượng tụ cầu vàng trên da do tác dụng giảm viêm và giảm tổn thương hàng rào bảo vệ da.
Tacrolimus 0.03% và pimecrolimus 1% được chỉ định dùng cho trẻ em 2-15 tuổi và Tacrolimus 1% được chỉ định dùng cho người lớn. Tuy nhiên, bằng chứng từ thử nghiệm lâm sàng cho thấy tính an toàn và hiệu quả của tacrolimus 0.03% ở trẻ em dưới 2 tuổi bao gồm cả trẻ sơ sinh và tính hiệu quả vượt trội của tacrolimus 0.1% so với tacrolimus 0.03% khi sử dụng ở trẻ em. Tuy nhiên đây là những khuyến cáo không chính thức và cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa để kiểm chứng.
CSI được lựa chọn sử dụng thay thế cho corticoid trong những trường hợp sau: VDCĐ kháng trị với corticoid, ở những vùng da nhạy cảm (mặt, hậu môn sinh dục, nếp gấp), bệnh nhân bị teo da do bôi corticoid, bệnh nhân có tiền sử bôi corticoid lâu dài liên tục.
CSI có tác dụng giảm viêm tốt khi bôi ngày 2 lần. Ở giai đoạn ổn định, CSI được khuyên dùng 2-3 lần trong 1 tuần để phòng tái phát. Nghiên cứu cho thấy sử dụng CSI theo liều duy trì trên liên tục trong 1 năm không gây ra tác dụng phụ gì cho bệnh nhân. CSI không được khuyên dùng trên những tổn thương nhiễm trùng hoặc ở giai đoạn nhiễm trùng cấp tính.
Tác dụng phụ của CSI bao gồm :
- Phản ứng tại chỗ: có thể gây cảm giác bỏng rát hoặc ngứa, đặc biệt khi sử dụng lần đầu. Một vài tác dụng phụ hiếm gặp như viêm da tiếp xúc dị ứng và phản ứng u hạt giống trứng cá đỏ.
- Nguy cơ về lý thuyết (chưa có nghiên cứu lâu dài kiểm chứng): Lymphomas, nhiễm herpes simplex, herpes zoster, u mềm lây, eczema herpeticum
Theo khuyến cáo của Hội da liễu Mỹ AAD:
- Không có chứng cứ về việc tăng tỷ lệ nhiễm virus ngoài da khi sử dụng TCI liên tục hoặc ngắt quãng
- Do thiếu nghiên cứu về tính an toàn của TCI khi sử dụng lâu dài nên bác sỹ cần thông báo cho bệnh nhân những nguy cơ về lý thuyết có thể xảy ra nếu sử dụng TCI trên 5 năm liên tục
- Tại thời điểm hiện tại, không khuyến cáo việc kiểm tra định kỳ nồng độ trong máu của tacrolimus và pimecrolimus ở bệnh nhân sử dụng 2 loại thuốc trên
CSI được sử dụng kết hợp với TCS theo nhiều cách, có dùng kết hợp hoặc tuần tự (TCS dùng trong đợt cấp, sau đó duy trì bằng TCI để phòng tái phát).
4. Thuốc bôi diệt khuẩn và khử khuẩn tại chỗ
Thống kê từ các nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc sử dụng các thuốc bôi diệt khuẩn và khử khuẩn tại chỗ không mang lại hiệu quả rõ rệt trong điều trị viêm da cơ địa trong cả hai trường hợp có bội nhiễm và không bội nhiễm, so với sử dụng corticoid đơn thuần, vì vậy các thuốc này không được khuyến cáo trong điều trị VDCĐ. Việc sử dụng sử dụng các thuốc bôi diệt khuẩn và khử khuẩn tại chỗ trong VDCĐ có thể gây ra các nguy cơ như viêm da tiếp xúc dị ứng hoặc tăng đề kháng kháng sinh.
Các thuốc diệt khuẩn và khử khuẩn tại chỗ chỉ được khuyến cáo trong trường hợp áp dụng phương pháp tắm tẩy (bleach bath) kèm theo sử dụng mupirocin loại bôi niêm mạc mũi đối với VDCĐ từ trung bình đến nặng hoặc có dấu hiệu của nhiễm khuẩn thứ phát.
5. Thuốc kháng Histamin bôi tại chỗ
Thống kê từ các nghiên cứu lâm sàng cho thấy việc sử dụng các thuốc kháng histamine bôi tại chỗ không mang lại hiệu quả trong điều trị VDCĐ, ngoài ra thuốc còn có nguy cơ thẩm thấu qua da và gây viêm da tiếp xúc, vì vậy các thuốc này không được khuyên dùng trong điều trị VDCĐ.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Boguniewicz M, Leung DY. Atopic Dermatitis: A Disease of Altered Skin Barrier and Immune Dysregulation. Immunol Rev. 2011; 242(1): 233–246.
Callen J, Chamlin S, Eichenfield LF, Ellis C, Girardi M, Goldfarb M, et al. A systematic review of the safety of topical therapies for atopic dermatitis. Br J Dermatol. 2007;156:203–221.
Charman CR, Morris AD, Williams HC. Topical corticosteroid phobia in patients with atopic eczema. Br J Dermatol. 2000;142:931–936.
Devillers AC, Oranje AP. Efficacy and safety of ‘wet-wrap’ dressings as an intervention treatment in children with severe and/or refractory atopic dermatitis: a critical review of the literature. Br J Dermatol. 2006;154:579–585.
Eichenfield LF, Tom WL, Chamlin SL, Feldman SR, Hanifin JM, Simpson EL et al. Guidelines of care for the management of atopic dermatitis: section 2. Management and treatment of atopic dermatitis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2014; 71(1):116-32.
El-Batawy MM, Bosseila MA, Mashaly HM, Hafez VS. Topical calcineurin inhibitors in atopic dermatitis: a systematic review and meta-analysis. J Dermatol Sci. 2009;54:76–87.
Hoare C, Li Wan Po A, Williams H. Systematic review of treatments for atopic eczema. Health Technol Assess. 2000;4:1–191.
Leung DY, Boguniewicz M, Howell MD, Nomura I, Hamid QA. New insights into atopic dermatitis. J Clin Invest. 2004;113(5):651-7.
National Collaborating Centre for Women's and Children's Health (UK). Atopic Eczema in Children: Management of Atopic Eczema in Children from Birth up to the Age of 12 Years. NICE Clinical Guidelines, No. 57. London: RCOG Press; 2007 Dec.
Nguyen Duy Hung. 2012. Benh viem da co dia. Available at http://dalieu.vn/chia-se-chuyen-mon/thong-tin-suc-khoe/1923-bnh-viem-da-c-a.html.
Rajka, G. Essential aspects of atopic dermatitis. : Springer-Verlag, Berlin-Heidelberg; 1989
Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) Part II. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV. 2012;26:1176–1193.
Ring J, Alomar A, Bieber T, Deleuran M, Fink-Wagner A, Gelmetti C, et al. Guidelines for treatment of atopic eczema (atopic dermatitis) part I. Journal of the European Academy of Dermatology and Venereology : JEADV. 2012;26:1045–1060.
Schmitt J, von Kobyletzki L, Svensson A, Apfelbacher C. Efficacy and tolerability of proactive treatment with topical corticosteroids and calcineurin inhibitors for atopic eczema: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Br J Dermatol. 2011;164:415–428.
Schneider L, Tilles S, Lio P, Boguniewicz M, Beck L, LeBovidge J, et al. Atopic dermatitis: a practice parameter update 2012. The Journal of allergy and clinical immunology. 2013;131:295–299. e1–e27.
Ðang online:
Tổng truy cập: