Bệnh bạch biến

BẠCH BIẾN

1.     Đại cương

Bạch biến (vitiligo) là bệnh da mạn tính trong đó các tế bào sắc tố nằm ở màng đáy của thượng bì bị tổn thương hoặc bị phá hủy hoàn toàn dẫn đến mất sắc tố da, biểu hiện là những đám da trắng danh giới rõ, không có vẩy, không teo da, không ngứa. Bệnh có thể gặp cả ở niêm mạc, lông/tóc, mắt. Bệnh chiếm từ 1-2% dân số thế giới và có thể gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào.

Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh của bạch biến được nhiều tác giả nghiên cứu nhưng hiện nay chưa hoàn toàn biết rõ. Nhiều tác giả cho rằng sinh bệnh học bệnh bạch biến có liên quan đến cơ chế di truyền, thần kinh thể dịch, tự phá hủy (self-destruction), tự miễn và virus.

Màu da và tóc của mỗi người đều do sự tổng hợp sắc tố melanin của tế bào sắc tố (melanocyte), ngoài ra melanin còn có tác dụng ngăn cản tia cực tím do melanin là một chuỗi phức hợp polimer của iode và quinone có tác dụng hấp thụ tia cực tím.

Tế bào sắc tố là loại tế bào có tua, nằm xen kẽ với các tế bào đáyở lớp đáy của thượng bì, có nguồn gốc từ mào thần kinh của lớp phôi thai giữa, hình thành vào tuần thứ 8-10 của thời kỳ bào thai.

 
2.2 Quá trình sinh tổng hợp Melanin 

Theo Fitzpatrick và cộng sự, tiền thân sắc tố da là ở trong máu, đến da qua hệ thống oxy hóa để thành sắc tố do trong máu có enzym oxydaza (men có protein Cu), ở bệnh nhân bạch biến thì enzym này giảm.

Sắc tố melanin được tổng hợp trong một bào quan đặc biệt gọi là melanosome, trong đó chứa enzym tổng hợp sắc tố, quan trọng nhất là tyrosinase. Quá trình tổng hợp và giáng hóa của melanin trong tế bào sắc tố qua các giai đoạn như sau:

-  Tổng hợp tyrosinase: tyrosinase được sản sinh bởi màng polyribosome của hệ thổng lưới nội bào, là enzym xúc tác quá trình chuyển tyrosin thành dopaquinone.

-  Tổng hợp khuôn melanosome.

-  Sự vận chuyển các tyrosinase vào các khuôn melanosome hình thành các bọc melanosome.

-  Quá trình hình thành sắc tố melanin trong các bọc melanosome: sắc tố melanin được hình thành từ tyrosin dưới tácđộng xúc tác của tyrosinase.

-  Sự vận chuyển các bọc melanosome có chứa sắc tố melanin theo các tua của tế bào sắc tố tới các tế bào sừng trong đơn vị melanin - thượng bì.

-  Sự thoái hóa của các bọc melanosome trong các tế bào sừng.

-  Melanin bị mất đi cùng với sự bong ra của các tế bào sừng trong chu trình phát triển của tế bào sừng

Có 3 loại melanin ở người

-  Eumelanin (màu nâu đen): có ở phần bầu dục melanosome tạo màu nâu đen cho da, mắt, tóc, tác dụng bảo vệ tốt do hấpthu tia cực tím, chống lại bức xạ mặt trời.

-  Phaeomelanin (màu vàngđỏ): có ở phần hình cầu melanosome tào màu vàng đỏ cho tóc.

-  Neuromelanin là loại pha trộn hình thành bởi các con đường khác nhau trong quá trình tổng hợp eumelanin và phaeomelanin.

Tế bào sắc tố chỉ sản xuất hai loại sắc tố melanin là eumelanin và phaeomelanin

3. Căn nguyên và cơ chế bệnh sinh bệnh bạch biến

3.1 Nguyên nhân
 

Bạch biến (vitiligo) là một bệnh mất sắc tố ở da, lông, tóc do tế bào sắc tố mất chức năng tạo ra sắc tố dẫn tới biểu hiện tổn thương da như dát, mất mảng sắc tố. Nguyên nhân của bạch biến  hiện nay chưa rõ ràng, nghiên cứu cho thấy bệnh có thể phát sinh do: Tự miễn dịch, di truyền, virút hoặc nguyên nhân thần kinh.

Đặc biệt chấn thương tâm lý (stress) có một tầm quan trọng trong sự phát sinh phát triển bệnh bạch biến. Giải thích cơ chế tác động hiện nay vẫncòn những vấn đề chưa rõ, nhưng có lẽ cũng như trong một số bệnh chịu tác động của stress như vảy nên, rụng tóc vùng (Pelade)… là khi bị stress dẫn đến giảm đáp ứng miễn dịch nói chung (cả miễn dịch tế bào cũng như đáp ứng thần kinh) sẽ là điều kiện để bạch biến xuất hiện hoặc nặng lên.

Ánh nắng quá mạnh hoặc chấn thương da là yếu tố kích thích cho bệnh bạch biến xuất hiện hoặc phát triển.

·  Các tế bào sắc tố bị thương bởi các tế bào thần kinh bất thường hoạt động.

·  Có thể có một phản ứng tự miễn dịch chống lại các tế bào sắc tố (cơ thể có thể phá hủy mô của chính nó).

-  Cơ địa di truyền

Cơ địa di truyền trong bệnh bạch biến được thể hiện qua tiền sự gia đình và sự liên quan đến kháng nguyên phù hợp tổ chức (HLA: Human leucocyte antigen) và gen bạch biến.

-  Tiền sử gia đình:

Trong những nghiên cứu dịch tễ của các tác giả khác nhau thấy sự di truyền từ cha mẹ cho con dao động từ 3-7%. Những tư liệu này gợi ý về tính đa gen, sự đột biến các gen khác nhau liên quan đến tần suất cao mắc bệnh bạch biến và hình như không di truyền theo quy luật Mendel.

-    Liên quan với kháng nguyên phù hợp tổ chức:

Người ta đã xác mình được bạch biến có liên quan với kháng nguyên phù hợp tổ chức thuộc lớp HLA lớp I và lớp II như HLA-A30, HLA-DR4, HLA-DR6, HLA-CW6, HLA-CW7,  HLA-DQW3.

-  Liên quan gen trong bệnh bạch biến:

Trong nhiều trường hợp bệnh bạch biến xuất hiện như một bệnh di truyền qua gen trội (gen DR4, B13, B35). Nuôi cấy dài ngày tế bào sắc tố của bệnh nhân bạch biến chứng minh sự dãn ra của hệ thống lưới nội bào. Sự biến đổi này gợi ý của sự thiếu hụt trong cấu trúc gen và chức năng bên trong của tế bào sắc tố

Gần đây, đã có một số nghiên cứuđi sâu về gen, một số thay đổi các acid amin trong chuỗi protein… Các gen liên quan trong bệnh bạch biến đã được nghiên cứu bào gồm các gen dưới đây: CAT (11p13),  VIT1 (2np21), AIRE (21q22.3), COMT (21Q22.3), MITF (3p14.1-p12.3), GTPCH (14q22.1-q22.2), CTLA4 (2q33), KIT (4q12), FOX3 (1p32-p31), ACE (17q23), AIS 1 (1p31.3-p32.2), ESR 1 (6q25.1), PTPN22 (1p13), SLEV 1 (17p13), LMT, TAP-1 và TAP-2.

- Giả thuyết các yếu tố hóa sinh

Giả thuyết này được gợi ý khi có sự gia tăng của 7-BH4 (tetrahydro-biopterin) và H₂O₂ trong thượng bì do hoạt hóa của 4a-hydroxy-BH4 heshydratase thấp, 7-BH4 tăng sẽ ức chế phenylalanine hydroxylase là yếu tố chích dẫn đến sự thiếu hụt sản xuất melanin. Hơn nữa catalase hoạt hóa rất thấp ở thượng bì trong bệnh nhân bạch biến làm tăng tính gây độc của H₂O₂ có thể rất độc và là tác nhân chính trực tiếp ức chế quá trình sản xuất melanin và phá hủy tế bào sắc tố.

Sự thiếu hụt sinh tổng hợp catecholamine và tăng hoạt hóa của monoamin oxidase A trong thượng bì của bệnh nhân bạch biến có thể là bằng chứng về sự liên quan của stress với bệnh bạch biến, thông qua sự hình thành H₂O₂.

-  Giả thuyết thần kinh-thể dịch

Giả thuyết này dựa trên nghiên cứu siêu cấu trúc tại chỗ tổn thương của bạch biến thể đứt đoạn (segmental vitiligo) thấy có sự bất thường của phần tận cùng thần kinh nhất là sự tổn thương ở những trục thứ yếu, tăng hoạt tính miễn dịch các neuropeptid Y và peptid hoạt mạch so sánh với chỗ da bình thường, từđó gây tổn thương tế bào sắctố.

-  Giả thuyết tự gây độc (self – destruction hypothesis)

Những nghiên cứu trong ống nghiệm và trên người đã chứng minh được sự phá hủy tế bào melanocyte do phenol và catechol và cũng chứng minh được việc gây tăng diện tích mất sắc tố hoặc trắng da do catechol và phenolic.

-  Giả thuyết tự miễn dịch

Một số yếu tố gợiý cho giả thuyết tự miễn dịch trong bệnh bạch biến và được một số tác giả xếp vào bệnh tự miễn có đặc hiệu cơ quan với sự có mặt của kháng thể chống tế bào Melanocyte trong máu.

Thuyết này được xác nhận bởi việc hay gặp những bệnh miễn dịch và hiện tượng miễn dịch đã quan sát được trong những bệnh nhân bạch biến.

Những bệnh nhân và gia đình của họ đã gặp một số bệnh miễn dịch bao gồm bệnh tuyến giáp, đái tháo đường, rụng tóc từng mảng. viêm khớp dạng thấp, viêm da cơ địa, bệnh Addision, hen, lichen phẳng, cứng bì từng mảng, lichen cứng teo, trạng thái suy giảm polyendocrin, xơ gan, vảy nến, nhược cơ, hội chứng Down, bệnh lympho, bệnh sacom Kaposi, bệnh ác tính của dạ dày- ruột, bệnh AIDS, lupus ban đỏ hệ thống. Những liên quan này gợi ý rằng trong bạch biến phản ứng tự miễn dịch đóng một vai trò nhất định trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.

Giả thuyết tự miễn dịch được đưa ra khi thấy có sự thay đổi cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch qua trung gian tế bào trong sự phá hủy tế bào sắc tố ở bệnh nhân bạch biến.

Một bằng chứng thuyết phục chứng tỏ miễn dịch có liên quan đến bệnh là sự có mặt của kháng thể lưu hành ở những bệnh nhân bạch biến. Vai trò của miễn dịch dịch thể càng được củng cố khi quan sát thấy các tế bào sắc tố bị phá hủy ở da của những con chuột khỏe mạnh được tiêm huyết thanh của bệnh nhân bạch biến.

Ngoài ra còn có sự tham gia của miễn dịch qua trung gian tế bào. Các tế bào T-CD8 hoạt động được tìm thấyở quanh tổn thương bạch biến.

-  Cytomegalovirus DNA (CMV)

Với những vấn đề đã hiểu biết trên, có thể nói rằng bệnh bạch biến tự miễn dịch có đặc hiệu cơ quan, đặc trưng cho một bệnh không đồng nhất với đa nguyên nhân hoặc có thể là kết quả từ sự ức chế hoạt động phức tạp của một sự biến hóa những phức hợp trong quá trình sinh tổng hợp melanin được tích lại là nguyên nhân sự phá hủy tế bào melanocyte trong bệnh bạch biến.

          Tổn thương đặc trưng của bệnh bạch biến là các dát trắng sữa hoặc trắng phấn. Các dát này có hình tròn, đa cung hay bầu dục, giới hạn rõ kích thước từ vài mm đến vài cm đường kính, thậm chí có thể thành mảng rộng lớn kích thước vào chục cm đường kính. Tổn thương có khuynh hướng phát triển ra ngoại vi và liên kết với nhau, xung quanh có một vùng da đậm sắc hơn màu da bình thường. Trên tổn thương không có vảy, không ngứa, không đau. Các vết trắng dần dần lan rộng và liên kết với nhau trở thành nhữngđám da mất sắc tố rộng hơn, tồn tại dai dẳng có khi cả chục năm. Có những vùng da mất sắc tố tự mờ đi, thậm chí mất hẳn những thường lại phát ra những vết mất sắc tốở các vị trí khác của cơ thể. Bệnh khởi phát từ từ, rất khó nhận thấy, nhưng cũng có trường hợp bệnh xuất hiện một cách nhanh chóng. Một số ít trường hợp bắt đầu bằng giai đoạn đỏ da hoặc một số vùng da bị viêm tấy hơi cao hơn mặt da, biến đi một cách nhanh chóng, rồi sau đó mới xuất hiện vết mất sắc tố da. Trên một số bệnh nhân mùa hè sau khi phơi nắng, bờ và trung tâm các vết mất sắc tố xuất hiện da thâm dưới dạng như tàn nhang, nhưng đến mùa đông thường biến mất. Sự biến đổi này có thể gặp ở một nửa số bệnh nhân bạch biến.

          Bệnh bạch biến không phải là bệnh bẩm sinh. Bệnh có thể khởi phát ở bất kỳ tuổi nào nhưng thường gặpở người trẻ, và có một số thống kê gặp ở nữ nhiều hơn nam.

          Vị trí tổn thương có thể gặp mọi vị trí cơ thể, tuy nhiên người ta thấy tổn thương thường xuất hiện ở mu bàn tay, cổ tay, cẳng tay, mặt, cổ, bộ phận sinh dục và vùng xung quanh bộ phận sinh dục. Có đến 80% trường hợp các vết mất sắc tố khu trú ở vùng hở (các chi, mặt và cổ). Các tổn thương sắp xếp thường có tính chất đối xứng. Tuy nhiên, cũng có nhiều trường hợp chỉ có một bên của cơ thể. Tóc hay lông trên vùng tổn thương có nhiều trường hợp cũng mất sắc tố. Lòng bàn tay, bàn chân và niêm mạc thường không xuất hiện tổn thương.

          Dát bạch biến bau đầu có thể xuất hiện ở một vị trí bất kỳ trên da. Thường chỉ là một vài chấm nhỏ, sau đó lan rộng ra cả về kích thước và số lượng tổn thương. Tùy theo thể lâm sàng mà tổn thương có thể phát triển chậm trong nhiều năm hoặc phát triển rất nhanh chỉ trong vài tuần đến vài tháng.

Hiện nay, bệnh bạch biến được chia ra làm 2 loại: loạiA và loại B.

-     Loại A: Thể không đứt đoạn (non-segmental)

Là loại hay gặp nhất với khởi đầu tổn thương có thể khu trú sau phát triển lan rộng, phân bố đối xứng 2 bên và vị trí hay gặp là mu bàn tay, mu ngón tay, mặt, nếp gấp, nách và sinh dục và các hốc tự nhiên. Dựa theo vị trí tổn thương người ta chia loại A gồm các thể sau:

+ Thể khu trú (local vitiligo): Tổn thương là một hoặc hơn các dát trắngở những vị trí độc lập như mu tay, má, cổ…

        + Thể lan tỏa (generalized vitiligo): Tổn thương phân bố rộng rãi liên kết với nhau tạo thành hình vằn vèo và thường đối xứng hai bên cơ thể.

+ Thể đầu chi hoặc mặt (acral or acrofacial vitiligo): Tổn thương khu trú đầu chi như đầu ngón tay, ngón chân, chóp mũi, môi, quanh mắt.

Tổn thương da bạch biến của loại A có thể cố thủ hoặc tiến triển chậm trong nhiều năm. Trong một vài trường hợp bệnh tiến triển nhanh, mất sắc tố rộng chỉ trong 1-2 năm.

-  Loại B (thể đứt đoạn –sigmental vitiligo)

Tổn thương có đặcđiểm khu trú một bên cơ thể, không đối xứng. Vị trí thường dọc theo các dải dây thần kinh ngoại vi như cạnh mắt trên, cạnh mũi, cạnh miệng, một bên cổ, cằm vàở các vị trí này diện tích thường không lớn. Dọc theo cánh tay một bên, dọc theo mạng sườn một bên và ở các vị trí này diện tích thường lớn. Tuổi khởi phát bệnh thường sớm trước 10 tuổi. Đặc điểm nổi bật là trong tổn thương lông, tóc đều trắng. Tiến triển tổn thương thường chậm và có tính chất cố thủ với các phương pháp điều trị bằng thuốc. Thể này thường áp dụng phương pháp ghép da cho hiệu quả tốt.




                                                          Sự khác biệt giữa bạch biến loại A và loại B

          Những nghiên cứu gầnvđây xácđịnh bệnh bạch biến có những đáp ứng miễn dịch khác thường như xuất hiện các dấu ấn về tự miễn dịch tăng tế bào lympho T ức chế (TCD8) và gặp tỷ lệ cao những bệnh dịch trong những gia đình bệnh nhân bạch biến, đặc biệt làở bệnh nhân bạch biến thể khu trú.

4.3 Xác định mức độ bệnh và giai đoạn bệnh bạch biến 

         Để giúp cho việc đưa ra một phương phápđiều trị, tiên lượng bệnh bạch biến, các tác giảđã thống nhất cách đánh giá chỉ số mức độ bệnh và chỉ số hoạt động bệnh bằng 2 chỉ số VASI (vitiligo area scoring index) và VIDA (Vitiligo disease activity score).

-  Xác định mức độ bệnh: Xác định mức độ nặng của bệnh bạch biến bằng chỉ số VASI. Đây là chỉ số xác định mức độ bệnh bạch biến dựa theo hai tiêu chí là diện tích tổn thương và độ nặng tổn thương. Diện tích tổn thương dùng phương pháp bàntay (1 lòng bàn tay bệnh nhân bằng 1% diện tích cơ thể của chính họ) còn độ nặng dựa vào tỉ lệ phần trăm mất sắc tố tại vùng tổn thương. VASI là tổng diện tích tổn thương nhân với phần trăm mất sắc tố.

VASI = å (diện tích tất cả chỗ cơ thể (đơn vị bàn tay) x phần còn lại mất sắc tố)

Trong đó, phần còn lại mất sắc tố: 0%, 10%, 50%, 75%, 90% hoặc 100% và diện tích tất cả bằng diện tích các vùng: mặt, thân, chi trên, chi dưới, sinh dục cộng lại.

Bạch biến là một bệnh gây ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, tiếp xúc sinh hoạt của người bệnh, cùng với sự thất bại qua nhiều cơ sở điều trị càng làm cho người bệnh bi quan lo lắng nhiều và càng làm cho bệnh phát triển thêm. Do vậy, sự tiếp xúc thầy thuốc - bệnh nhân để giải thích cho người bệnh hiểu một phần cơ chế bệnh và tầm quan trọng của yếu tố “khởi động”, trong đó đặc biệt quan trọng là yếu tố stress, để bệnh nhân phối hợp cùng thầy thuốcđưa ra một “chiến lược điều trị” thích hợp với điều kiện công tác, kinh tế và sức khỏe của bệnh nhân.

Để chọn một phương pháp điều trị phù hợp cho từng bệnh nhân, cần dựa vào một số chỉ số như: tuổi đời, giới tính, vị trí tổn thương, diện tích tổn thương, những biến đổi miễn dịch, kết quả điều trị trước đó, điều kiện công tác, khả năng kinh tế…

Mục đích của điều trị là phục hồi lại màu sắc da bình thường trên đám da mất sắc tố. Hiện nay các tác giả đưa ra hai phương pháp để điều trị bệnh bạch biến là gây tái nhiễm sắc (repigmentation) và gây mất nhiễm sắc (depigmentation)

Các liệu pháp gây tái nhiễm sắc đến nay bao gồm:

-  Liệu pháp ánh sáng: PUVA, NB-UVB

-  Laser: MEL (monochromatic excimer light) 308nm

-  Thuốc bôi tại chỗ:           Tacrolimus

                                           Calcipotriol
                                                 Cyclosporine
                                                 Prostaglandin

     -  Điều trị toàn thân: Corticoid , thuốc ức chế miễn dịch, thuốc sinh học

-  Điều trị phối hợp 

          UVB được biết đến lần đầu tiên từ năm 1400 BC – người Ấn Độ điều trị bệnh nhân bạch biến bằng ăn lá cây có psolaren và cho tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Phương pháp điều trị bằng liệu pháp ánh sáng đã được ứng dụng rất nhiều: năm 1903 Niels Finsen đã dùng UV để điều trị lupus vulgaris; năm 1974 đã bắt đầu điều trị bệnh vảy nến bằng PUVA; 1978 ứng dụng điều trị bệnh vảy nến bằng UVB dải rộng nhưng hiệu quả đáp ứng ít; năm 1988 Van Weelden và Green đã điều trị bệnh vảy nến bằng UVB dải hẹp.

       

           Liều UVB thường được khởi đầu bằng 50-70% liều gây đỏ da tối thiểu (MED) của từng bệnh nhân, thường là khoảng 200mJ/cm² và được tăng dần từ 5-20% liều ban đầu tùy theo loại da cho đến khi đạt liều đỏ da trung bình. Điều trị từ 2-3 lần trong tuần. Liệu pháp nàyáp dụng với tốt cho bạch biến typ A và cũng có hiệu quả cao với thể cố thủ với diện tích nhỏ hơn 5% diện tích cơ thể.