UNG THƯ TẾ BÀO VẢY (SQUAMOUS CELL CARCINOMA)

UNG THƯ TẾ BÀO VẢY

(SQUAMOUS CELL CARCINOMA)

1. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư tế bào vảy (Squamous cell carcinoma – SCC) là ung thư khởi phát từ tế bào các lớp biểu bì của da và niêm mạc. Ung thư tế bào vảy chiếm khoảng 20% các ung thư da và đứng hàng thứ hai sau ung thư tế bào đáy. Khác với ung thư tế bào đáy, ung thư tế bào vảy có thể xâm lấn và di căn xa.

Trên thế giới,ung thư tế bào vảy hay gặp ở những người da trắng với tỷ lệ mới mắc ở Mỹ khoảng hơn 100/100.000 dan, ở Úc là 250/100000 dân, ở Pháp là 30/100.000 dân. scc ít gặp hơn ở những người có loại da IV-V theo phân loại của Fitzpatrick như người châu Á.

2.1. Thương tổn cơ bản

Ung thư tế bào vảy điển hình thường gặp trên các ) thương tổn da tiền ung thư (dầy sừng ánh sáng tỷ lệ ung thư hóa 0,1-10%, bạch sản tỷ lệ ung thư hóa 4-17%), các sẹo bỏng, viêm da tia xạ hay một thương tổn da mạn tính, viêm loét mạn tính do chít hẹp bao da quy đầu. Sau một thời gian tiến triển kéo dài, trên thương tổn da mạn tính xuất hiện sùi hoặc mảng cứng nổi cao, chắc, màu hồng đến màu đỏ, loét dễ chảy máu, đóng vẩy tiết nâu đen. Trường hợp không điều trị kịp thời, khối ung thư phát triển, xâm lấn xuống tổ chức xung quanh và di căn xa. Khối u có thể loét, chảy máu, nhiễm khuẩn, mùi hôi thối, điều trị nội khoa không có tác dụng. Tình trạng di căn có thể tới các hạch lân cận hoặc di căn đến các cơ quan nội tạng.     


                                                        Hình 1: SCC


                                                          Hình 2: SCC

Một số thương tổn đặc biệt của ung thư tế bào vảy:

– SCC quanh miệng thường gặp ở môi dưới với biểu hiện sẩn, trợt đỏ cứng,  trên một viêm môi ánh sáng trước đó, bạch sản ở người hút thuốc lá, thuốc   lào, hay ăn trầu.


                                Hình 3: SCC ở môi

–   SCC quanh móng: dễ nhầm với hạt cơm, thường chỉ chẩn đoán ra khi có sinh thiết.



               Hình 4: SCC insitu - Bowen disease ở móng

–    U quá sản sừng (keratoacanthoma)


                                           Hình 5: Keratoacanthoma

      + Tiền sử chấn thương, tiếp xúc ánh nắng, hoặc nhiễm virus HPV 11, 16.
      + Xuất hiện nhanh trong vài tuần.
      + Tổn thương là nốt màu đỏ, nổi cao, bóng, trung tâm có tổ chức sừng giống miệng núi lừa.
      + Bệnh có thể khỏi tự nhiên sau vài tháng.
      + Liên quan đến một sổ bệnh lý da khác như: hội chửng Ferguson Smith, Gryzbowski, Muir-Torre.

–    Ung thư tế bào vảy khú trú (SCC in situ)

        + Tổn thương ung thư tế bào vảy chỉ khu trú ở biểu bì mà chưa xâm lấn quá màng đáy.
        + Tổn thương tiến triển chậm, nhiều năm.
        + 26% trường hợp ung thư tế bào vảy khu trú tiến triển thành thể xâm lấn.
        + Bệnh Bowen (Bowen’s disease) là ung thư tế bào vảy khu trú ở da.
        +  Mảng màu hồng hoặc đỏ lửa, trên có vảy, giới hạn rõ với da lành.
        +  Vị trí ở vùng da tiếp xúc với ánh nắng.
        +  Nếu gặp nhiều thương tổn Bowen ở vùng da không tiếp xúc với ánh nắng cần kiểm tra tiền sử tiếp xúc arsen, hoặc nhiễm HPV.
       + Không liên quan đến các ung thư nội tạng như ung thư phổi, tiêu hóa.


                                             Hình 6: Bowen disease

– Hồng loạn sản Queyrat (Erythroplasia of Queyrat) là ung thư tế bào vảy khu trú ở niêm mạc sinh dục nam

      + Mảng đỏ giới hạn rõ, bề mặt ướt.
      + Vị trí ở qui đầu hoặc vùng da qui đầu.
      + Nam giới chít hẹp bao da qui đầu.
      + Liên quan đến nhiễm HPV.

2.2.  Cận lâm sàng

2.2.1 Mô bệnh học

Có các tế bào sừng ác tính, nhiều nhân chia, nhân quái, mất phân cực, có thể xâm nhập sâu xuống lớp bì, có dầy sừng và á sừng. Mức độ biệt hóa khác nhau, có thể xâm nhập thần kinh.                                                 

Trong một vài trường hợp rất khó phân biệt với các khối ác tính khác của da hoặc với các thương tổn tiền ung thư. Hóa mô miễn dịch với các marker đặc hiệu sẽ giúp phân biệt, với các khối u ác tính khác: Thương tổn tiền ung thư: KÌ67 thường xuất hiện với tỷ lệ cao hơn ở thương tổn see so với thương tổn dầy sừng ánh sánh (KA). Với các scc thể sùi, có tác nhân HPV phải thực hiện sinh thiết sâu để phân biệt với các thương tổn do HPV lành tính.

2.2.2. Xét nghiệm khác

SCC tại chỗ, tiền ung thư: không cần thiết

SCC xâm nhập: tìm các thương tổn ung thư di căn

–  Siêu âm: tìm hạch di căn

–  PETscans kỹ thuật chụp cắt lớp dùng phân tử phóng xạ fluorodeoxyglucose (FDG) có thể phát hiện các khối u ác tính với kích thước nhỏ một vài milimet, nhUng đây là kỹ thuật đắt tiền.

3. CHẨN ĐOÁN

3.1. Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và xét nghiệm mô bệnh học

3.2. Chẩn đoán phân biệt

–  Lao da.
–  Nấm sâu.
–  Ung thư tế bào đáy.
–  Mycosis fongoid.

3.3. Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Chẩn đoán giai đoạn ung thư tế bào vảy theo AJCC (American Joint Committee on Cancer) dựa vào T (tumour) N (Lymph node) M (distant metastases).

1-T (Tumour):

T0: Không có khối u tiên phát có thể nhận dạng
Tis: Ung thư tại chỗ
T1: Khối u < 2cm tại nơi có đường kính lớn nhất
T2: 2cm < Khối u < 5 cm tại nơi có đường kính lớn nhất
T3: Khối u > 5 cm tại nơi có đường kính lớn nhất
T4: Khối u thâm nhiễm sâu: sụn, xương, cơ vân

2-N (Lymph node)

N0: Không có di căn hạch vùng
N1: Di căn hạch vùng:
          a: di căn hạch vi thể
         b: di căn 1 hạch đại thể 1 bên và đường kính hạch < 3 cm
N2
        a: Di căn 1 hạch 1 bên với 3 cm < đường kính < 6 cm
        b: Di căn nhiều hạch 1 bên với đường kính > 6 cm
       c: Di căn hạch trong vùng hệ thống bạch huyết (vệ tinh)
N3
        a: Di căn 2 bên hoặc bên đối diện
       b: Di căn hạch với thâm nhiễm cân

3- M  (Distant metastases)
M0: Không thấy di căn xa
Ml: Di cán xa

Giai đoạn
Giai đoạn 0: Tis – N0 – M0

Giai đoạn I:  T1-N0-M0
Giai đoạn II: T2/T3 – N0 – M0
Giai đoạn III: T4 – N0 – M0 hoặc tất cả T – N1 – 0O
Giai đoạn IV: Tất cả T, N – M1

Xác định giai đoạn của ung thư có ý nghĩa quan trọng trong để quyết định các biện pháp điều trị, theo dõi và tiên lượng bệnh.

Một số nghiên cứu cho thấy thòi gian sống 5 năm giảm đi theo số lượng hạch di căn tăng cũng như có sự phá vỡ vỏ hạch: di căn 1 hạch 49%, 2 hạch 30%, từ 3 hạch trở lên còn 13%. Nếu phá vỡ vỏ hạch tỷ lệ sống 5 năm còn 23% so với 47% khi không có hiện tượng này. Khi có di căn xa thì tỷ lệ sống 5 năm rất thấp.

Đánh giá mức độ nguy cơ đến tiên lượng bệnh người ta dựa vào các tiêu chuẩn lâm sàng và mô bệnh học.

4. ĐIỀU TRỊ

4.1. Nguyên tắc điều trị

–  Loại bỏ triệt để tổ chức ung thư bàng phẫu thuật.
–  Phẫu thuật chuyển vạt da, hoặc cấy da rời phủ tổn khuyết, đảm bảo chức năng và thẩm mỹ sau khi cắt bỏ thương tổn u.
–  Điều trị di căn (nếu có): nạo vét hạch, hóa chất.

4.2. Điều trị cụ thể

–  Phẫu thuật loại bỏ tổ chức ung thư: để đảm bảo loại bỏ triệt để tổ chức ung thư cần lưu ý:
+ Cắt bỏ cách bờ thương tổn: ít nhất là lcm, trong điều kiện không phẫu thuật Mohs.
+ Độ sâu: cần cắt bỏ đến hạ bì, chú ý tôn trọng vùng thần kinh, màng xương, sụn nếu không bị xâm lấn.
+ Trong trường họp cần thiết phải tiết kiệm vùng da lành bị cắt bỏ mà vẫn đảm bảo loại bỏ hết thương tổn ung thư cần áp dụng phương pháp phẫu thuật Mohs. Đây là một phẫu thuật cắt bỏ thương tổn từng lớp có kiểm soát mô bệnh học tức thì.
–   Điều trị phủ vùng khuyết da.
+ Phẫu thuật tạo hình phủ vùng khuyết da sử dụng các vạt da tại chỗ hoặc từ xa, cấy da rời toàn bộ hay da mỏng, da xẻ đôi.
+ Lành sẹo tự nhiên
–   Phẫu thuật nạo vét hạch thường được chỉ định với các khối u trên 2 cm hoặc có sờ thấy hạch trên lâm sàng:
+ Nạo vét hạch toàn bộ: thường gây biến chứng phù bạch mạch.
–   Các phương pháp khác: được lựa chọn trong các trường hợp khác nhau.
+ Phẫu thuật lạnh: phương pháp này dùng ni tơ lỏng để gây bỏng lạnh tại thương tổn với nhiệt độ âm 20 đến 196 độ, thường không có sẹo nhưng có thể mất sắc tố. Phẫu thuật lạnh được chỉ định rộng rãi để điều trị tổn thương dầy sừng ánh sáng, thương tổn bệnh Bowen…
+ Laser CO₂ và đốt điện: là các phương pháp phá hủy nhưng khó đánh giá được kết quả do đó thường ít được lựa chọn.
+ Xạ trị: được dùng trong các trường hợp scc thâm nhiễm không thể phẫu thuật được hoặc trường hợp có di căn hạch.
+ Tia xạ chiếu ngoài: sử dụng tia X hoặc tia Gamma (télécobalt) với liều chiếu không quá 2Gy/buổi trong 10-30 buổi/3-6 tuần, tổng liều không quá 60Gy. Chiếu cách bờ thương tổn l-l,5cm. Chú ý các tác dụng phụ tức thì là viêm biểu bì có hồi phục, hoặc tác dụng muộn không hồi phục bao gồm: teo da, rối loạn sắc tố, nguy cơ ung thư thứ phát tại vùng chiếu.
+ Tia xạ bên trong: người ta cấy vào khối u sợi Iridium 192 có gây tê tại chỗ, bệnh nhân cần nằm viện trong 3-4 ngày

Chú ý: khi chỉ định cần phải có khẳng định về       mặt mô bệnh học  và xạ trị không được khuyến cáo trong các trường hợp sau:

–   Phẫu thuật cắt bỏ đơn giản vẫn thực hiện được
Trên các vùng: bàn tay, bàn chân, cẳng chân, tổ chức sinh dục, đặc biệt là không dùng tia xạ bên trong ở dương vật.

Chống chỉ định trong các bệnh da do gen ưu thế gây ung thư như khô da sắc tố…
+ Quang động học (Photo dynamic therapy- PDT): dùng một chất nhạy cảm ánh sáng bôi tại chỗ 5-méthylaminolévunilate (MAL) sau đó 3 giờ chiếu laser màu 635 nm tiêu diệt chọn lọc tế bào u, hạn chế tác hại cho mô lành… Phương pháp này ít tác dụng phụ, nhUng giá thành đắt.
+ Điều trị hóa chất tại chỗ: gồm các thuốc sau:
• 5 fluouracin (5FU): là thuốc chống chuyển hóa, có hiệu quả tốt, giá thành rẻ.
•   Imiquimod: là một thuốc kích thích các hoạt động của các tế bào miễn dịch tại chỗ thông qua tole-like receptor 7 (TLR7). cần thận trọng trong các trường hợp suy giảm miễn dịch hoặc trị liệu thuốc ức chế miễn dịch.
•   Diclofenac: là thuốc chống viêm không steroid, dung nạp tốt, nhUng hiệu quả kém 2 thuốc trên. Cơ chế chính xác chưa biết nhUng sự tổn hại ở da do ánh sáng mặt trời liên quan đến tăng prostaglandin ở da. Diclofenac ức chế COX-2 làm giảm tổng hợp prostaglandin.
•    Hóa trị liệu toàn thân: ít được dùng, có tác dụng hỗ trợ làm giảm tỷ lệ thất bại sau phẫu thuật và tia xạ trong trường họp scc di căn xa, thuốc hay được dùng là:
+ Ciplastin: dùng truyền tĩnh mạch với liều 75 hoặc 100mg/m² da ở ngày thứ nhất, cứ 3 tuần/lần điều trị 3 đợt.
+ Cetuximab: là một kháng thể đơn dòng, ức chế receptor của yếu tố tăng trưởng biểu bì, ức chế sự trưởng thành của tế bào, dùng trong các ung thư scc ở đầu và cổ và/hoặc di căn. Thuốc dùng đường truyền tĩnh mạch 400mg/m² da liều ban đầu sau đó là 250mg/m² cho các tuần tiếp theo. Chú ý phải làm test bàng cách truyền 20mg trong 10 phút theo dõi sau 30 phút nếu phản ứng quá mẫn ở bệnh nhân ở mức độ 3 – 4 thì không dùng.

5. THEO DÕI

– SCC không di căn: theo dõi về lâm sàng 1 năm/lần, nếu phẫu thuật theo phương pháp Mohs.
– SCC di căn: theo dõi về lâm sàng và xét nghiệm 3-6 tháng/lần.

6. PHÒNG BỆNH

– Tránh ánh sáng mặt tròi: mặc quần áo dài tay, mang mũ rộng vành, sử dụng kem chống nắng đúng quy cách. Đặc biệt cho trẻ em, những người da ừắng (loại da 1,2), những người làm nghề tiếp xúc nhiều với ánh sáng. Tránh nắng vào thời điềm 12-16 giờ.
– Điều trị tích cực các tổn thương da mạn tính như loét mạn tính, viêm da do quang tuyến, lao da…
– Chẩn đoán và điều trị sớm tổn thương tiền ung thư.
Tiêm vaccin phòng nhiễm HPV.