Hồng ban đa dạng (Erythema multiforme)

HỒNG BAN ĐA DẠNG

 (Erythema multiforme)

1.      Định nghĩa:

Hồng ban đa dạng (E.M: Erythema multiforme) là một hội chứng viêm da phát ban với biểu hiện lâm sàng đa dạng, do nhiều nguyên nhân. E.M thường xuất hiện cấp tính, nhẹ và hay tái phát, cơ chế bệnh sinh chưa rõ. “Thương tổn hình bia bắn” (“target lesion”) là hình ảnh lâm sàng điển hình và có thể có tổn thương ở niêm mạc. Diễn biến lâm sàng ở các mức độ khác nhau và có thể dẫn đến tử vong.

2.      Vài nét về lịch sử phát hiện bệnh:

Theo Fritsch và Ruiz- Maldonado, E.M được mô tả từ thời cổ đại.

·        Năm 1814 Bateman là người đầu tiên mô ta mô tả nổi bật “thương tổn hình bia bắn”.

·        Năm 1862, Bazin là người đầu tiên thừa nhận tổn thương niêm mạc là một triệu chứng của bệnh.

·        Năm 1866, Ferdinand von Hebra là người đầu tiên mô tả tính chất đa dạng tổn thương của E.M, ông xếp các hình thái tổn thương trên lâm sàng vào một nhóm và đặt tên là “hồng ban đa dạng tiết dịch” (“Erythema exudativum multiforme”).

        Từ đó đến nay E.M đã được đi sâu nghiên cứu và mô tả các thể lâm sàng khác nhau với nhiều biểu hiên lâm sàng không chỉ ở da mà còn ở niêm mạc và các cơ quan nội tạng khác. Ngày nay nó đã được xem như một hội chứng quá mẫn.

3.      Dịch tễ học:

·        E.M là một hội chứng khá phổ biến. Ở Đức, E.M chiếm đến 1% tổng số bệnh nhân khám da liễu, tỉ lệ mắc gấp 10 lần so với HC Stevens- Johnson và Lyell.

·        E.M có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng chủ yếu gặp ở tuổi học sinh và người trẻ tuổi, hiếm khi gặp ở trẻ dưới 3 tuổi và người trên 50 tuổi, 75% bệnh nhân dưới 40 tuổi.

·        E.M được thông báo trên toàn thế giới, không phân biệt màu da, sắc tộc, không có sự khác biệt về giới. E.M hay gặp vào mùa xuân và mùa thu.

4.      Căn nguyên gây bệnh:

* Do nhiễm virus:

·        80% bệnh nhân E.M là do nhiễm herpes simplex virus (HSV). HSV thường gây E.M nhẹ và hay tái phát. Bệnh nhân thường nhiễm HSV từ 3 đến 10 ngày trước khi có các biểu hiện của E.M.

* Nhiễm mycoplasma ở phổi :

·        2-10 % các trường hợp E.M ở trẻ em là do nhiễm mycoplasma ở phổi. Bệnh cảnh lâm sàng thường biểu hiện E.M nặng và hội chứng Stevens- Johnson, nhưng cũng có thể gặp E.M nhẹ, thậm chí tái phát.

·        Chẩn đoán nhiễm mycoplasma ở phổi dựa vào tổn thương phổi, và dựa vào xét nghiệm cấy mầm bệnh từ bệnh phẩm lấy ở họng miệng và huyết thanh.

* Nguyên nhân do thuốc:

·        Các thuốc thường gây các “hồng ban đa dạng không điển hình” (“Erythema multiforme atypique”) với các thương tổn chủ yếu là các dát xuất huyết, mày đay và hội chứng Stevens- Johnson.

·        Các thuốc chống viêm không steroide, các sulfamide và các thuốc chống động kinh là những thuốc hay gây E.M.

* Các nguyên nhân khác:

·        Bệnh hệ thống: Lupus ban đỏ, Behcet

·        RCH- Crohn

·        U tân sinh…

5.      Triệu chứng lâm sàng:

E.M là một hội chứng da- niêm mạc:

          5.1. Thương tổn da:

-       Thường xuất hiện đột ngột, cấp tính và không có tiền triệu:

-       Thương tổn cơ bản đa dạng: các thương tổn có thể là dát, sẩn, mụn nước, bọng nước và hình ảnh lâm sàng điển hình là thương tổn “hình bia bắn” hay “hình huy hiệu”, “hình con ngươi”. Đó là những sẩn phù gồm 3 vòng tròn đồng tâm: trung tâm hoại tử sẫm màu huặc là bọng nước; ở giữa là một vòng sẩn phù nhạt màu, đôi khi có những mụn nước tập trung thành vòng ở trên sẩn phù; ngoài cùng là một vòng ban đỏ.

-       Vị trí khu trú: thương tổn có thể thấy ở toàn thân, thường ở mặt, cổ, cẳng tay, cẳng chân, ở mu bàn tay, bàn chân. Các “thương tổn hình bia bắn” thường phân bố ở mặt duỗi cẳng tay hai bên. Thương tổn đối xứng ở đầu gối, khuỷu tay, cổ tay và bàn tay. Trong một vài trường hợp, dù thương tổn cơ bản chỉ là những dát đỏ, sẩn giới hạn rõ nhưng phân bố đối xứng hai bên tay, chân cũng cho phép chẩn đoán E.M.

-       Vị trí khu trú đặc biệt: lòng bàn tay, lòng bàn chân nhưng có thể ở vị trí khác: niêm mạc miệng, sinh dục.

 






5.2.  Tổn thương niêm mạc:

Thường do các thương tổn mụn nước, bọng nước vỡ, loét, đau rát. 70% bệnh nhân E.M có tổn thương niêm mạc. Các niêm mạc có thể tổn thương gồm:

· Niêm mạc miệng: thường loét nhiều ở môi, bên trên bao phủ một lớp vẩy tiết do chảy máu; lưỡi cũng có thể bị loét.

· Niêm mạc sinh dục: thường cũng có thương tổn loét.

· Tổn thương mắt: thường nặng do các biến chứng: mắt có thể xung huyết kết mạc 2 bên, có thể xuất huyết dưới kết mạc, có thể loét kết mạc mí mắt thậm chí có thể loét giác mạc, cần được khám chuyên khoa mắt.

· Lòng bàn tay, bàn chân có thể có những thương tổn loét hình đa cung được phủ một lớp mủ màu vàng gồm fibrin và tế bào bạch cầu.                                

        5.3.Dấu hiệu toàn thân:

· Sốt và cảm giác khó chịu ở những mức độ khác nhau;

· Đau cơ, đau khớp (hội chứng giả cúm);

· Tổn thương phổi: ho, đau ngực;

· Tổn thương gan, thận : thường hiếm gặp.

6.      Các thể lâm sàng:

Các triệu chứng da, niêm mạc và toàn thân có thể phối hợp bằng nhiều cách khác nhau tạo nên các thể lâm sàng đa dạng và có nhiều cách phân loại các thể lâm sàng khác nhau. 

Có quan điểm cho rằng HBĐD không tiến triển thành Steven Johnson/ Lyell

Hiện nay, các tác giả thường phân loại như sau:

   
         6.1. Hồng ban đa dạng tổn thương nhẹ (Erythema multiforme minor)

E.M tổn thương nhẹ được đặc trưng bởi các “thương tổn hình bia bắn”. Các thương tổn da phân bố đối xứng và thường khu trú ở tay, chân, lòng bàn tay, bàn chân. Mặt duỗi các chi và lưng bàn tay là những vùng hay xuất hiện thương tổn đầu tiên; đầu và thân người thường ít thấy thương tổn. Các thương tổn ở các giai đoạn phát triển khác nhau có thể gặp ở một thời điểm; chúng thường lành không để lại sẹo nhưng có thể để lại những vùng tăng hoặc giảm sắc tố. Triệu chứng da gồm ngứa, đau và cảm giác nóng bỏng, đôi khi triệu chứng toàn thân có sốt nhẹ và cảm giác ớn lạnh. Theo Hebra, thể này không có tổn thương ở niêm mạc. Tuy nhiên, nhiều tác giả cho rằng thể này có tổn thương ở chỉ một vùng niêm mạc, thường là niêm mạc miệng.

          6.2 Hồng ban đa dạng tổn thương nặng hay hồng ban đa dạng có bọng nước (Erythema multiforme- major/ bullous erythema multiforme)

E.M tổn thương nặng (EM- major) có tổn thương lâm sàng trên phạm vi rộng hơn. EM- major giống biểu hiện nặng của EM- minor với “thương tổn hình bia bắn” điển hình. Thêm vào đó là những thương tổn không điển hình và biểu hiện bong trợt lớp thượng bì dưới 10% diện tích bề mặt cơ thể. Điểm này cho phép chẩn đoán E.M có bọng nước (bullous E.M). Theo nhiều tác giả, trên lâm sàng thể này thường có biểu hiện tổn thương hai vùng niêm mạc.

         
        6.3 Hội chứng Steveens- Johnson (Steveens- Johnson syndrome)

   - Nếu EM- major có khuynh hướng lan rộng toàn thân và hoại tử thượng bì hơn 10% diện tích cơ thể thì EM- major dần trở thành hội chứng Steveens- Johnson (SJS). Những bệnh nhân này thường chỉ có vài “thương tổn hình bia bắn” còn chủ yếu dấu hiệu đầu tiên là những “thương tổn hình bia bắn không điển hình”, nhất là các thương tổn hình bia bắn phẳng không điển hình (“flat- atypical targets”); có rất nhiều bọng nước và loét trợt da. Tuy nhiên, diện tích da bị loét trợt cũng không vượt quá 10% diện tích bề mặt cơ thể. Hơn nữa, các bệnh nhân này thường tiến triển nặng và tổn thương nhiều vùng niêm mạc như niêm mạc miệng, kết mạc, và niêm mạc sinh dục. Các thương tổn này thường gây đau, bong vảy da và loét. Bệnh nhân có thể có các biến chứng như mất nước và điện giải qua da và rất dễ để lại sẹo nhất là ở mắt gây dính mống mắt, ở đường tiêu hoá, ở khí quản và ở cơ quan sinh dục. Ngoài ra, tổ chức da bị chợt loét dễ có nguy cơ bị bội nhiễm.

    - Tổn thương mô bệnh học cũng thay đổi cùng với sự thay đổi các thương tổn trên lâm sàng: xâm nhập viêm các tế bào lympho và mô bào ít nổi trội và sự hoại tử thượng bì và hoại tử biểu mô của niêm mạc rõ nét hơn.

       Như vậy là ở EM- major các thương tổn hình bia bắn điển hình nổi trội, trong khi đó bullous- EM/ SJS thì dấu hiệu lâm sàng đặc trưng là sự phát ban đa hình thái trên da, nếu có các thương tổn hình bia bắn điển hình thì sau đó chúng cũng bị thay thế bằng các dạng bia bắn không điển hình và các dát, ban đỏ bờ không rõ và thương tổn xuất huyết. Ngoài ra, SJS tổn thương nhiều niêm mạc hơn.

          6.4. Hội chứng chuyển tiếp giữa hội chứng Steveens- Johnson và Lyell (SJS/ TEN- overlap syndrome)

Những bệnh nhân có thương tổn da là các dát xuất huyết rộng huặc các thương tổn hình bia bắn phẳng và diện tích da bị bong chợt từ 10 đến 30% được coi là HC chuyển tiếp giữa HC Steveens- Johnson và HC Lyell.

         
         6.5. Hoại tử thượng bì nhiễm độc hay Hội chứng Lyell (TEN)

Đây là một trong những thể tai biến dị ứng thuốc nặng nhất. Bệnh nhân thường có biểu hiện toàn trạng nguy kịch với sốt cao, tổn thương tất cả các niêm mạc, thương tổn trên da là các dát xuất huyết rộng, sẫm màu, bên trên là lớp thượng bì bị trợt thành mảng rộng, để lộ ra lớp trung bì ở dưới rỉ dịch màu đỏ tươi hoặc chảy máu, trông rất giống như những bệnh nhân bị bỏng rộng độ 2. Diện tích da bị trợt loét thường hơn 30% diện tích cơ thể. Trên các bệnh nhân này, tổn thương nội tạng càng làm cho toàn trạng trầm trọng hơn. Thường gặp nhất là tổn thương gan (hoại tử tế bào gan), tổn thương cơ quan tạo máu (giảm tế bào lympho, giảm bạch cầu hạt). Nặng nhất là các tổn thương ở phế quản phổi, gặp ở 20% các bệnh nhân và có biểu hiện ban đầu là triệu chứng thở nhanh và giảm oxy máu, nguyên nhân là do hoại tử tế bào biểu mô phế quản. Tổn thương đường hô hấp có thể tiến triển nhanh thành suy hô hấp, tiên lượng rất xấu. Cũng như ở các bệnh nhân bỏng, sự phá huỷ “hàng rào thượng bì” dẫn đến mất nước,điện giải, mất protid và dễ bị nhiễm khuẩn nặng do vi khuẩn chí trên da.        

7. Chẩn đoán

Chủ yếu dựa vào lâm sàng

Sinh thiết da đặc hiệu nhưng không phải là tiêu chuẩn chẩn đoán vì đặc điểm giải phẫu bệnh thay đổi theo tuổi tổn thương, đặc điểm tổn thương và vị trí cắt sinh thiết.

Xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân: Virus, mycoplasma…

8. Điều trị

Phần lớn trường hợp, ban biến mất sau vài tuần, không cần điều trị và không để lại biến chứng

Điều trị theo căn nguyên:

+ Do virus HSV: Aciclovir

+ Do Mycoplasma pneumonia: Kháng sinh (ví dụ Erythromycin)

+ Do thuốc: ngừng sử dụng ngay thuốc nghi ngờ

Điều trị triệu chứng:

+ Ngứa: kháng histamine

+ Đau miệng: nước xúc miệng có chứa thành phần giảm đau tại chỗ, kháng khuẩn

+Tổn thương mắt: điều trị theo chỉ định bác sỹ chuyên khoa mắt

+ HBĐD thể nặng: nhập viện điều trị

Điều trị bằng Corticoid đường uống vẫn còn nhiều tranh cãi. Tuy nhiên trong trường hợp nặng có thể điều trị sớm bằng  Prednisolon đường uống liều 0,5-1mg/kg/ngày

HBĐD tái phát:

+ Acyclovir liên tục trong 6 tháng, liều 10mg/kg/ngày (ví dụ 400mg x 2 lần/ngày)

+ Hoặc valaciclovir (500–1000 mg/ngày) và famciclovir (250 mg 2 lần/ngày) nếu acyclovir không tác dụng

+ Dapsone 100–150 mg/ngày

+ Thuốc chống sốt rét tổng hợp   (ví dụ, hydroxychloroquine)

+ Azathioprine 100–150 mg/ngày

+ Thuốc khác: thalidomide, ciclosporin, mycophenolate mofetil, ánh sáng trị liệu (PUVA)

9. Tiến triển

HBĐD thường tự khỏi không để lại sẹo trong vòng 2-3 tuần

HBĐD thể nặng có thể kéo dài tới 6 tuần

HBĐD không tiến triển thành Steven Johnson/ Lyell

HBĐD khi khỏi có thể để lại dát mất sắc tố. HBĐD thể nặng có thể để lại di chứng như mù.