Trứng cá (Acne)

TRỨNG CÁ 

I.                  ĐẠI CƯƠNG 

Mụn trứng cá là bệnh thường gặp, thương tổn với nhiều mức độ khác nhau ở hơn 90% thanh thiếu niên. Nhưng chỉ có 10% thực sự cần thiết sử dụng thuốc và 1% (0,4% ở nữ  và 3 – 4% ở nam) gặp vấn đề khó khăn về điều trị. 

Mụn trứng cá thường bắt đầu ở tuổi dậy thì. Không có những tổn thương nang lông đặc trưng báo trước của việc tiết bã: “tiết bã dậy thì”, thường sớm hơn dậy thì sinh dục nhất là bé gái da trở nên “nhờn và nổi mụn”, thường gặp trước khi có chu kỳ kinh đầu tiên ở tuổi 8 – 9 tuổi, ở nam xuất hiện chậm hơn khoảng 12 – 13 tuổi.

Diễn tiến khỏi tự nhiên trong đa số trường hợp, nam kéo dài trước khoảng 20 tuổi, nữ khoảng 22 – 25 tuổi.

Ba bước cần phải làm khi điều trị:

+ Đánh  giá độ nặng của mụn.

+ Lựa chọn thuốc sao cho thích hợp với tình trạng bệnh của bệnh nhân và tình trạng da của bệnh nhân. 

+ Giáo dục bệnh nhân: bệnh nhân cần phải được tham vấn về tác dụng phụ của thuốc, thời gian điều trị bệnh lâu, giảm bớt lo lắng, và đặc biệt cần phải tuân thủ điều trị.

II. PHÂN LOẠI ĐỘ NẶNG CỦA MỤN TRỨNG CÁ

    Phân loại độ nặng của mụn trứng cá dựa vào:

-         Số lượng sang thương.

-         Đặc điểm của sang thương:

+ Không viêm: có đầu đen hay đầu trắng

+ Có viêm: sẩn, mụn mủ

+ Cục (nốt), nang.

                                     Phân loại độ nặng của bệnh

 
Trứng cá độ I (mức độ nhẹ): trứng cá không viêm, tổn thương cơ bản là mụn đầu trắng, mụn đầu đen




Trứng cá độ II (mức độ trung bình): tổn thương viêm dạng sẩn mủ, mụn mủ, không có tổn thương nang, cục




Trứng  cá độ III: trứng cá bọc, có tổn thương viêm dạng nang và cục 




Trứng  cá độ độ IV: trứng cá bọc nặng, có tổn thương áp xe và sẹo sâu

III. SINH BỆNH HỌC

Có 3 nhóm yếu tố góp phần chủ yếu trong bệnh sinh các tổn thương căn bản của mụn trứng cá:

+ Tăng tiết bã.

+ Sừng hóa vùng phễu ống: chưa rõ cơ chế.

+ Vai trò của Corynebacterium acnes ở vùng phễu ống và các yếu tố gây viêm khác ở vùng phễu ống: C. acnes tiết ra những thành phần gây viêm như lipase, protease, hyaluronidase và các yếu tố hóa hướng động bạch cầu. Lipase thủy phân triglycerides thành axit béo tự do. Đây là chất kích thích khởi đầu và là chất sinh comedon. Những yếu tố hóa hướng động bạch cầu đa nhân tới thành nang lông. Các bạch cầu đa nhân phóng thích hydrolase làm yếu thành nang lông gây viêm và vỡ ® phóng thích thành phần comedon vào lớp bì. Phản ứng viêm dữ dội hình thành mụn trứng cá mủ và nang. Các vi khuẩn khác cũng gây viêm bằng cách kích thích các cơ chế miễn dịch. 

IV. ĐIỀU TRỊ

1. Các thuốc điều trị:

                                            Phân loại Thuốc điều trị theo cơ chế bệnh

1.1 Thuốc điều trị Tại chỗ 

Retinoids

Có 3 chất là Tretinoin, Adapalene, và Tazarotene.

a. Tretinoin

+  Tác dụng: tiêu comedon và ngăn sự hình thành comedon.

+  Thời gian: trong vòng 3 tháng cho kết quả đáng kể.

+  Thoa thuốc vào buổi chiều và dùng ít nhất 6 tuần mới thấy kết quả rõ.

+  Tác dụng thứ phát: khô da, kích thích da, hồng ban tróc vẩy, tăng mụn trứng cá tạm thời (2 – 3 tuần đầu điều trị).

+   Gần đây có dạng Tretinoin vi tinh thể hoặc polymer có tác dụng tốt như tretinoin nhưng tác dụng phụ ít hơn do thuốc xuyên qua lớp thượng bì và ngấm thẳng vào nang lông.

b. Adapalene

Là một retinoid thế hệ mới trong điều trị mụn trứng cá tại chỗ với đặc điểm:

+  Ổn định với ánh sáng và oxygen ® không bị phân hủy bởi ánh sáng và oxygen nên có thể thoa ban đêm hoặc buổi sáng.

+  Hấp thu qua da thấp ® thấm vào nang bã nhờn và hoạt động tại vị trí mụn trứng cá.

+  Tính kết hợp thụ thể chuyên biệt trong tế bào sừng ® giúp cho adapalene ít có tác dụng phụ. Tác dụng phụ giống như tretinoin, nhưng tỷ lệ gặp ít hơn. 

+  Có thể có hoạt tính kháng viêm.

c. Tazarotene

Là một retinoide tổng hợp được sử dụng trên thị trường từ năm 1997 để điều trị bệnh vẩy nến. Sau khi thoa tại chỗ sẽ chuyển thành một chất biến dưỡng hoạt động là acide tazarotenic.

Có hai dạng chế phẩm được sử dụng trong điều trị mụn là dạng gel và cream, tuy nhiên Tazarotene 0.1% gel có tác dụng hiệu quả hơn nhưng phản ứng đỏ da và kích ứng thường gặp hơn. Dạng cream cũng được dung nạp tốt. Tazarotene 0.1% gel được thoa 1-2 lần/ngày, lưu ý nếu thoa 2 lần/ngày thì sau 2-5 phút phải rửa mặt bằng nước ấm.

Một khảo sát gần đây tại Mỹ (2003) so sánh hiệu quả giữa Tazarotene và Adapalene cho thấy Tazarotene có tác dụng nhanh và mạnh hơn Adapalene nhưng tác dụng phụ tương đương nhau.

Nhóm Retinods có tác dụng tiêu comedons, ngăn sự hình thành comedons, chống viêm… nhưng do tác dụng phụ của nhóm thuốc này rất nhiều nên hạn chế dùng trên lâm sàng, thường chỉ dùng cho những trường hợp comedons đơn thuần; trường hợp có viêm thì thường sử dụng kháng sinh trước sau đó mới dùng. Tác dụng phụ thường gặp nhất của nhóm thuốc này là: khô da, đỏ da, kích ứng da, hồng ban tróc vẩy, nhạy cảm ánh sáng… Tác dụng phụ thường gặp trong tháng đầu điều trị nhưng cũng có thể gặp trong suốt quá trình điều trị nhất là những bệnh nhân sử dụng thuốc không đều.

d. Benzoyl peroxide

Là một chất có khả năng diệt khuẩn với phổ tác dụng rộng. Thuốc ở dạng cream, gel và chất làm sạch có nồng độ từ 2.5-10%. Thuốc làm giảm đáng kể P. acnes và acide béo tự do ở tuyến bã, ngoài ra thuốc còn có tác dụng chống viêm và tiêu comedons.

Tác dụng phụ thường gặp nhất là khô da và nhạy cảm ánh sáng. Nên dùng thuốc buổi chiều để làm giảm nhạy cảm ánh sáng.

e. Kháng sinh

Hai kháng sinh dùng tại chỗ là clindamycine và erythromycine ở dung dịch tan trong cồn (hydroalcoholic solutions) đã được sử dụng rộng rải trong hai thập kỷ qua. Một chế phẩm mới hơn ở dưới dạng gels và lotions có khuynh hướng làm giảm kích thích da. Những thuốc này có tác dụng giảm sự tạo khúm của vi trùng P. acnes cũng như có hiệu quả chống viêm trực tiếp thông qua ức chế sự hóa ứng động của neutrophil. Trong một thử nghiệm lâm sàng mù đôi đã nhận thấy rằng điều trị mụn trứng cá với clindamycine 1% (dạng solutions) thì có hiệu quả tương đương với tetracycline 250 mg x 2 lần/ngày (uống). Vi trùng có thể đề kháng với kháng sinh, trong trường hợp này sự phối hợp thuốc có thể làm giảm sự đề kháng (ví dụ: Erythromycine 3% với benzoyl peroxide 5% hay clindamycine 1% với benzoyl peroxide 5%). Erythromycine cũng được dùng dưới dạng dung dịch 2% có kẽm.

Những kháng sinh tại chỗ khác như metronidazole, những hợp chất có chứa sulfur thì cũng hữu ích trong điều trị mụn trứng cá nhất là trong mụn trứng cá đỏ.

g. Acide azelaic

Thường dùng dưới dạng cream 20% có tác dụng trên sừng phểu ống, ngăn chặn comedons, có tác dụng kiềm khuẩn, ngoài ra không thấy tình trạng vi trùng đề kháng. Tác dụng phụ là ngứa và cảm giác bỏng tại chỗ.

1.2 Thuốc điều trị Toàn thân 

a.Điều trị bằng hormone

Điều trị mụn trứng cá bằng thuốc ngừa thai uống đã đem lại những thành công trong những thập niên gần đây, phương thức điều trị này là một khám phá mới cho bệnh nhân nữ. Lần đầu tiên vào năm 1997 FDA đã chấp thuận dùng một loại thuốc ngừa thai kết hợp, ba pha, bằng đường uống trong việc điều trị mụn trứng cá, thuốc này gồm norgestimate 0.215 mg và ethinyl estradiol 0.035 mg. Tác dụng phụ chủ yếu của thuốc là buồn nôn và giới hạn của phương thức điều trị này hiển nhiên là không dùng được cho bệnh nhân nam. 

Một thuốc thay thế cho điều trị mụn trứng cá do hormone ở nữ là spironolactone, liều tấn công 200 mg/ngày và liều duy trì 50-176 mg/ngày (tùy dung nạp). Spironolactone có thể kết hợp với điều trị thuốc ngừa thai bằng đường uống. 

b.Kháng sinh

Tetracycline: (Chlohydrate de Tetracycline 500 mg)

Liều giảm dần: 

+ 1,5 g /ngày trong 8 ngày.

+ 0,5 g /ngày trong 1 tháng.

+ 0,25 g /ngày trong nhiều tháng.

Hoặc liều không đổi: 1 g /ngày.

Hiệu quả và không có hại với liều £ 1 g / ngày trong thời gian lâu dài.

Cyclines thế hệ 2: (Doxycycline 100 mg, Minocycline 100 mg)

Liều dùng: 1 – 2 viên / ngày.

Cũng có hiệu quả như Tetracycline.

Điều trị kéo dài ít được dung nạp hơn.

Giá thành mắc hơn.

Theo nghiên cứu gần đây nhất, Doxycycline dùng liều cao kéo dài dễ gây ra tình trạng Candida âm đạo, đau thượng vị, tổn thương thực quản hoặc nhạy cảm ánh sáng. Tài liệu mới nhất (04/2003) sử dụng Doxycycline liều thấp có tác dụng chống viêm 20 mg x 2 lần/ngày (liều tác dụng kháng khuẩn tổi thiểu của Doxycycline là 50 mg/ngày) thì có tác dụng tốt trong việc giảm sang thương mụn không viêm và viêm cũng như tổng số lượng sang thương so với placebo. 

Kháng sinh khác

+ Erythromycin: liều dùng: 1,5 – 2 g / ngày.

+ Clindamycin: liều dùng: 300 – 600 mg / ngày.

+ Trimethoprim-sulfamethoxazole: liều dùng: 960 mg x 2 lần/ngày.

Nhìn chung mỗi loại kháng sinh bằng đường uống đều có tác dụng phụ, nhưng các tác dụng phụ thường được chú ý nhất là: nhạy cảm ánh sáng khi dùng nhóm tetracycline (đặc biệt là doxycycline), chóng mặt khi dùng minocycline, rối loạn tiêu hóa khi dùng nhóm erythromycine, dị ứng thuốc khi dùng trimethoprim-sulfamethoxazone. Ngoài ra, tất cả các kháng sinh đường uống đều thúc đẩy tình trạng nhiễm candida đặc biệt là candida âm đạo.

Mụn trứng cá đề kháng kháng sinh:

Tại châu Âu, trong nghiên cứu từ 6 nước: Anh, Tây ban nha, Ý, Hy lạp, Thụy điển và Hungary năm 2002 về vấn đề kháng thuốc ở 622 bệnh nhân đã nhận thấy 515/622 trường hợp có đề kháng thuốc. Tỷ lệ kháng ít nhất 1 loại kháng sinh là ở Hungary (51%) và cao nhất tại Tây ban nha (94%). Đề kháng phối hợp giữa Clindamycine và Erythromycine rất thường gặp (cao nhất là 92% ở Tây ban nha) so với đề kháng Tetracycline (cao nhất là 26.4% ở Anh). Không tìm thấy vi khuẩn kháng Tetracycline ở Hungary và Ý. Tỷ lệ Propionibacterium đề kháng kháng sinh ở da ở người bệnh không điều trị thay đổi từ 41% ở Hungary đến 86% ở Tây ban nha. 25/39 Propionibacterium kháng kháng sinh ở bệnh nhân mụn đã được điều trị.

Như vậy các thuốc thoa Erythromycine và Clindamycine điều trị mụn đã có dấu hiệu đề kháng rộng rãi. Tỷ lệ kháng sinh Tetracycline uống đề kháng thấp trừ Thụy điển và Anh. 

Isotretinoin

Sau hai thập niên nghiên cứu về retinoid, isotretinoin vẫn là điều trị được lựa chọn đối với những ca mụn trứng cá nốt nang kháng trị và thể trầm trọng hơn là mụn trúng cá cụm. Isotretinoin có tác dụng ức chế sự sản xuất tuyến bã, và cũng như cá retinoids khác nó cũng thúc đẩy quá trình tiêu sừng. Hiệu quả lâm sàng của isotretinoin trong điều trị acne thì rất ngoạn mục, thường làm giảm hơn 90% sang thương trong vòng 3 tháng điều trị; kết quả điều trị của nó  kéo dài nếu dùng 1 đợt điều trị trong 20 tuần sẽ đạt được sự cải thiện của mụn trong vòng 3 năm hoặc hơn nữa trong 80% trường hợp. Liều dùng:

+ Tấn công: 0,5 – 1 mg / kg / ngày trong 4 tháng (tùy theo dung nạp).

+ Duy trì: 0,2 – 0,3 mg / kg / ngày thời gian dùng kéo dài hơn.

Tác dụng phụ thường gặp là da, môi, mũi, mắt khô, chàm do retinoids cũng hay gặp nhất là ở mặt gấp bàn tay và cẳng tay. Chú ý nên kiểm tra chức năng gan, thận, bilan lipid trước và sau khi điều trị. Bất lợi chính của thuốc là gây quái thai, vì thế chỉ được có con sau khi ngưng thuốc 1 tháng. 

     2. Mụn trứng cá ở thiếu niên

Chọn lựa phương pháp điều trị phụ thuộc vào dạng tổn thương và độ nặng của mụn  nhưng cũng cần lưu ý vấn đề tâm lý.

Mụn nhẹ chỉ cần điều trị tại chỗ. Benzoyl peroxide, acid azelaic và kháng sinh tại chỗ thông thường được dùng cho mụn viêm. Đối với mụn không viêm retinoids thường được dùng. Đối với mụn hỗn hợp có thể dùng phối hợp retinoids với các thuốc trên.

Mụn trung bình – nặng cần thêm kháng sinh uống. Thông thường sử dụng tetracycline hay erythromycine. Doxycycline hay minocycline thường ít xử dụng hơn vì hấp thu kém hơn và tai biến nhiều hơn. Minocycline ít khi cho đề kháng thuốc với P. acnesnhưng tai biến phụ nặng nề có thể xảy ra. Trimethoprim-sulfamethoxazone sẽ được dùng nếu nhóm thuốc trên không có tác dụng. Benzoyl peroxide phối hợp với kháng sinh uống sẽ giảm được vi khuẩn đề kháng kháng sinh.

Mụn nặng hoặc đề kháng điều trị sẽ xử dụng isotretinoin. Isotretinoin cũng được xử dụng trong mụn trung bình đề kháng kháng sinh hoặc có nhiều sẹo hoặc bệnh nhân có tình trạng tâm lý không ổn định. Tuy nhiên cần lưu ý tác dụng phụ của isotretinoin.

                                      Điều trị trứng cá dựa vào dạng mụn

Nếu bệnh nhân là nữ:Việc sử dụng thuốc ngừa thai bằng đường uống như là một điều trị thay thế cho bất kỳ điều trị nào đã được mô tả ở trên nếu bệnh nhân mong muốn tránh thai. 

V. GIÁO DỤC BỆNH NHÂN

-  Giáo dục bệnh nhân về bệnh lý mụn.

-  Cho bệnh nhân biết về các loại thuốc điều trị mụn khác nhau và tác dụng phụ.

-  Muốn đạt kết quả tốt phải kiên trì vì  điều trị mụn lâu mới có kết quả.

Lời khuyên bệnh nhân mụn:

+ Không được nặn mụn.

+ Không sử dụng mỹ phẩm lên mụn, cần lưu ý 1 số mỹ phẩm có thể gây mụn.

+Tia tử ngoại có thể làm giảm nhanh tính viêm của tổn thương nhưng nó cũng dể gây ra vết thâm đen nhất là ở bệnh nhân sử dụng retinoids thoa.

+Chế độ ăn uống phải thích hợp.

+Giữ vệ sinh da tốt. 

KẾT LUẬN

Điều trị mụn là một nghệ thuật, cần phải phối hợp giữa thầy thuốc và bệnh nhân. Việc chọn lựa và sử dụng thuốc phải tùy thuộc vào tình trạng da của bệnh nhân, độ nặng của mụn cũng như việc  chấp nhận về tác dụng phụ của thuốc , tình trạng kinh tế và tâm lý của bệnh nhân. Các điểm mấu chốt trong điều trị mụn bao gồm: 

1.  Tự chăm sóc da đúng cách:

-        Rửa mặt ngày 2 lần sáng tối bằng sửa rửa mặt kháng khuẩn trị mụn thành phần có chứa các chất như salicylic acid (BHA), glycolic acid (alpha hydroxy acid AHA), benzoyl peroxide...

-        Sử dụng kem dưỡng ẩm chống bóng nhờn dành cho da mụn giúp cấp ẩm cho da, cân bằng lại tình trạng tiết bã nhờn và hấp thu được chất bã nhờn trên da.

2.    Điều chỉnh chế độ sinh hoạt: Cần tránh các yếu tố làm tăng mụn trứng cá, bao gồm:

-         Chế độ ăn uống nhiều sữa, đồ ngọt, nhiều chất béo, đồ cay nóng;

-        Hút thuốc lá;

-        Sử dụng mỹ phẩm có chứa dầu;

-        Sinh hoạt/làm việc trong môi trường nhiều bụi bẩn, dầu mỡ;

-        Căng thẳng tâm lý; thức khuya;

-        Yếu tố cơ học như chà sát, cạy nặn mụn;

-        Sử dụng các loại thuốc như thuốc uống và thuốc bôi có corticoid, thuốc tránh thai chỉ có thành phần progestin, thuốc uống có chứa testosteron/androgen, thuốc chống trầm cảm, thuốc chống động kinh, thuốc chống lao…

3.    Thuốc bôi

3.1  Thuốc bôi có chứa Retinoids / Salycilic acid, azelaic acid, AHA, BHA có tác dụng làm giảm sừng hóa cổ nang lông  và giảm viêm. Nên bôi thuốc mỏng, nếu cần kèm theo dưỡng ẩm vì thuốc có thể gây kích ứng nóng rát, khô da

3.2  Thuốc bôi có chứa Kháng sinh (clindamycin, erythromycin): có tác dụng diệt khuẩn và giảm viêm, tuy nhiên không nên dùng đơn độc và kéo dài vì vi khuẩn sẽ kháng thuốc

3.3  Thuốc bôi có chưa Benzoyl peroxide: có tác dụng diệt khuẩn. Nên bôi thuốc mỏng, nếu cần kèm theo dưỡng ẩm vì thuốc có thể gây kích ứng nóng rát, khô da

4.    Thuốc uống:  dùng theo chỉ định của bác sỹ

Kháng sinh nhạy cảm với Propionibacterium acnes

Hormon trị liệu

Isotretinoin

5.    Điều trị tại chỗ theo chỉ định của bác sỹ

Chăm sóc da lấy nhân mụn

Ánh sáng trị liệu và laser

Thay da sinh học

Điện chuyển ion điều trị mụn